Schizofrenie

SCHIZOFRENIE

Definitie
Formularea unei definiii a schizofreniei este dificil. Aceasta deoarece i la ora actual exist divergene ntre psihiatri, ideile contradictorii ncepnd cu noiunea de tulburare sau grup de tulburri i continund cu criteriile diagnostice, etiopatogenia si posibilitile evolutive. Majoritatea autorilor, n concordan cu sistemele de clasificare nosologic operante n prezent, prefer ideea unui grup de afeciuni de tip schizofren. Conform ICD 10, tulburrile de tip schizofren sunt definite de prezena unor distorsiuni fundamentale i specifice ale gndirii, percepiei i ale afectelor care sunt neadecvate momentului conjunctural (bizarerii). Cmpul de contiin clar i capacitatea intelectual sunt de obicei meninute, dei unele deficite cognitive se pot instala n decursul timpului.

Date epidemiologice
S-a estimat o rat de aproximativ 1% a prevalenei schizofreniei indiferent de zona geografic sau cultur, cu alte cuvinte exist 1% anse ca o persoan s sufere cel puin un episod psihotic etichetat drept schizofrenie, pe parcursul vieii sale. Incidena anual este de 0,2 la 1000 (numrul de cazuri noi diagnosticate ntr-un an). Se accept o proporie relativ egal a tulburrii la ambele sexe.
Incidena debutului n schizofrenie atinge un maximum la brbaii ntre 15 i 24 de ani. Pentru femei, vrful este ntre 24 i 34 de ani.
Mortalitatea rmne aproape de trei ori mai mare la schizofreni n comparaie cu restul populaiei. Riscul cel mai mare a fost constatat la pacienii cu vrsta sub 40 de ani i cei aflai n primii ani de evoluie.
Riscul suicidar este foarte crescut n schizofrenie. Aproximativ o treime dintre pacieni prezint o tentativ autolitic n antecedente, iar 10% reuesc suicidul. Factorii de risc suicidar sunt: sexul masculin, vrsta sub 30 de ani, celibatar care locuiete singur, fr ocupaie, evoluie cu frecvente recderi, dispoziie depresiv pe parcursul ultimului episod, toxicomanie i externarea recent din spital. Se pare c pacienii cu schizofrenie paranoid i cei cu nivel educaional ridicat au un risc crescut de comportament suicidar, probabil datorit sentimentelor de nesiguran, lipsa speranei i realizarea faptului c dorinele i elurile propuse nu se vor materializa niciodat.
Asemeni altor pacieni psihotici, schizofrenii prezint o rat nalt a infracionalitii i comportamentului violent. Cei care consum alcool au un risc crescut de comportament agresiv, inclusiv omucidere. Manifestrile violente sunt de cinci ori mai frecvent ntlnite la schizofreni fa de persoanele fr tulburri psihice.
Pacienii cu schizofrenie reprezint aproximativ 40% din cazurile spitalizate n uniti psihiatrice, cifr care practic sectuiete bugetul pentru sntate chiar i al celor mai dezvoltate state din lume.
Datorit cronicizrii i profundei invalidri a pacientului, schizofrenia este considerat cea mai sever i invalidant tulburare psihic, oriunde n lume.

Etiologie
Exist un consens printre cercettori conform cruia schizofrenia este o boal multifactorial. Indivizii pot prezenta o predispoziie genetic, dar aceast vulnerabilitate nu este exprimat fr intervenia altor factori. Cu toate c aceti factori sunt n majoritate ambientali, n sensul c nu sunt codificai n structura AND-ului, cei mai muli sunt biologici i nu psihologici, ca de exemplu traumatismele la natere sau factorii nutriionali. Studiile actuale analizeaz o multitudine de factori posibil implicai: genetici, anatomici, circuite neuro-funcionale, electrofiziologici, neurochimici, imunologici i neurofarmacologici, endocrinologici, factorii de dezvoltare neuronal, factorii socio-familiali i de dezvoltare individual etc. La ora actual, cert este c grupul schizofreniilor cuprinde un grup de tulburri psihice relativ omogene sub aspectul exprimrii lor clinice, dar a cror etiologie cuprinde o palet extrem de larg de factori endo-exogeni aflai ntr-o intercondiionare dinamic. Aceste etiologii deosebit de diverse explic de altfel unicitatea i irepetabilitatea tabloului clinic la fiecare schizofren n parte, dar i trsturile commune, definitorii, valabile pentru ntreaga grup de schizofrenii.

Clinica

Tabloul clinic al schizofreniei este recunoscut de aproape toate culturile, primele descrieri fiind consemnate cu 1400 de ani .e.n. Conceptul de schizofrenie a nceput s capete contur n secolul al XIX-lea, odat cu primele ncercri de clasificare a bolilor psihice.
Semnele premorbide ale schizofreniei trebuie foarte bine cunoscute. Tabloul tipic, dar care nu este obligatoriu prezent, este cel de personalitate premorbid schizoid sau schizotipal. Aceste personaliti se caracterizeaz prin pasivitate, nu sunt comunicativi, sunt introvertii. Persoana respectiv are puini prieteni, evit sexul opus, nu particip la activiti de grup (petreceri, dans, sporturi de echip). Prefer s se uite la televizor, s joace jocuri ore ntregi n faa calculatorului sau s asculte muzic n detrimentul activitilor sociale utile.
Prodromul are de regul o durat medie de cca. un an de zile (se descriu i forme rare de schizofrenie cu debut brusc), cnd cei din jur constat modificri psihocomportamentale si socio-relationale, dar din nefericire n aceast faz a bolii consultul psihiatric este amnat nejustificat i chiar evitat.
Debutul mai tardiv i evoluia mai bun raportat la sexul feminin reprezint cea mai important constatare, iar cauza acestei diferene dintre sexe rmne nvluit nc mister. Debutul tulburrii este observat de ctre familie i prietenii care caracterizeaz pacientul ca fiind schimbat, nu mai este aceeai persoan. Individul nu mai are acelai randament n activitile zilnice, apare ca detaat de ceea ce se ntmpl n jur i cu o atitudine de autoabandon. n schimb, poate deveni interesat i aderent fa de idei abstracte, filosofice, religioase, ocultism.
Treptat, indivizii afectai pierd contactul cu realitatea i dezvolt urmtoarele fenomene:
Perplexitate la debutul afeciunii, pacienii declar c experienele zilnice par stranii, nu i dau seama care este motivul schimbrilor comportamentale i ale personalitii, de unde provin simptomele pe care le triesc.
Izolare pacientul se retrage n singurtate, are sentimentul c este diferit fa de cei din jur i evit compania celor care, altdat, i erau apropiai.
Anxietatea i teroare un sentiment de discomfort general i anxietatea invadeaz tririle zilnice. Aceast anxietate poate atinge paroxismul cnd pacientul percepe realitatea ca fiind amenintoare i atribuie aceste pericole unor surse externe.
Alte semne i simptome ale perioadei prodromale sunt: comportamentul bizar (ciudat), modificri ale afectivitii, tulburri de limbaj, idei bizare, experiene perceptuale ciudate.
n perioada de stare a schizofreniei semnele i simptomele se refer la aspectul exterior, percepia, atenia, memoria, gndirea, afectivitatea, voina i alte sectoare ale personalitii bolnavului, care sunt profund alterate. Vom expune cele mai frecvente aspecte legate de acest subiect.

Aspectul general
Aspectul exterior al pacientului schizofren acoper un spectru larg de manifestri, de la agitaie psihomotorie, dezorientare temporo-spaial, pn la comportament linitit, pacientul pare morocnos, cufundat n propriile gnduri sau chiar imobil. Pot fi vorbrei, dornici de comunicare, pot prezenta atitudini bizare, stereotipii, manierisme. Sunt imprevizibili, pot trece uor de la o stare de linite la un comportament violent, neprovocat, deseori sub influena halucinaiilor. Comportamentul agitat contrasteaz cu starea de stupor catatonic, n care pacientul este imobil, nu rspunde la stimulii exteriori, nu vorbete, au stereotipii de poziie, flexibilitate ceroas, negativism verbal sau din contra prezint ecomimie, ecolalie, ecopraxie,.
Deseori pacientul are un aspect nengrijit, murdar, expresia ignorrii regulilor de igien corporal i a dezinteresului fa de lumea exterioar i propria persoan.
Din primele ncercri de a stabili un contact emoional, clinicianul observ rceala afectiv, lipsa empatiei i zidul imaginar pe care pacientul i l-a construit i care l separ de lumea exterioar.

Tulburrile de percepie
Falsele percepii reprezint un aspect clinic comun n schizofrenie. n cazul absenei excitantului extern acestea se numesc halucinaii i pot fi proiectate la nivelul oricrui analizator. Cele mai frecvente sunt halucinaiile auditive, sub forma vocilor amenintoare, adesea cu un coninut obscen, acuzator sau insulttor, foarte rar cu un coninut plcut. Pacienii relateaz frecvent cum dou sau mai multe voci discut ntre ele despre bolnav sau o voce i comenteaz aciunile pacientului. De un interes clinic special se bucur halucinaiile imperative (comenzi halucinatorii) care influeneaz comportamentul pacientului (risc heteroagresiv i suicidar).
Pseudohalucinaiile apar sub forma furtului gndirii, sonorizarea gndirii, ecoul gndirii, micri impuse etc.
Halucinaiile vizuale, tactile, gustative i olfactive pot s apar n tabloul clinic al schizofreniei, dar de obicei ele sunt expresia unui proces organic cerebral (vascualar, posttraumatic, tumoral, dismetabolic, toxic etc.) Halucinaiile cenestezice (falsele percepii n ceea ce privete funcionarea anormal a organelor interne) sunt adeseori descrise de ctre pacienii schizofreni. Pacienii acuz senzaia c a luat foc creierul, mi sunt mutate organele, nu mi mai bate inima, am un arpe n stomac.
n afara halucinaiilor, deseori pacientul schizofren descrie iluzii (falsa percepie a unui excitant real).

Atenia, memoria i gndirea
Atenia i memoria sunt de obicei n limitele normalitii. n schizofrenie se ntlnete un spectru larg de tulburri ale gndirii, de ritm i coeren, de coninut i ale expresiei verbale i grafice.
Fluxul gndirii poate fi accelerat pn la mentism sau redus pn la fading sau baraje ale gndirii. Ideile sunt abstracte, bizare, lipsite de pragmatism, se constat o lips a conexiunilor (slbirea asociaiilor), vorbirea alturi de subiect, rspunsuri pe lng ntrebare, tangeniale, circumstaniale care, alturi de modificrile coerenei i tulburrile expresiei verbale, fac discursul greu de urmrit, incomprehensibil uneori.
Delirul este tulburarea de coninut cea mai important. Tematica delirului variaz de la grandoare la persecuie. Prezentm n continuare temele delirante cele mai frecvente: grandoare, negaie, persecuie, hipocondrie, sexuale, religioase, de urmrire i prejudiciu, de relaie .a.
Tulburrile de limbaj constau n cuvinte noi create de pacient, cu un neles special sau fr neles (neologisme active, respectiv pasive), cuvinte obinuite care capt un anumit neles pentru pacient (paralogisme), verbigeraie, paragramatism, embololalie, jargonofazie, mutism.

Afectivitatea
Dispoziia depresiv poate fi constatat att n episodul acut ct i rezidual, dup episodul psihotic. Uneori, simptomele depresive se refer la o depresie secundar procesului psihotic (depresia post-schizofrenie) asupra creia vom reveni la descrierea formelor clinice.
Emoiile pot fi instabile, cu rapide i imprevizibile alunecri de la bucurie, veselie la tristee i lacrimi. Vocea monoton, faciesul imobil exprim tocire emoional i absena rezonanei afective.
Sentimentele sunt inadecvate, neconcordante cu topica sau coninutul comunicrii, i par ale altei persoane. Pacienii pot afirma c nu mai pot s triasc afectiv evenimentele vieii i au impresia c i pierd sentimentele. Aceste fenomene alturi de tocirea emoional constatabil din interviul psihiatric sugereaz anhedonia.
Se mai pot constata stri de extaz mistic, sentimente de omnipoten, fric de nebunie sau anxietate. Aceste aspecte afective sunt legate de fenomenele perceptuale anormale i delirante ale pacientului.
Voina
Tulburarea iniierii i continurii unei aciuni dirijate ctre un scop precis este o trstur ntlnit n mod obinuit n schizofrenie, care afectez serios activitatea i performanele sociale ale individului. Aceast tulburare ia forma interesului inadecvat, autoconduciei defectuoase i lipsei finalizrii cu succes a unei aciuni. Ambivalena stpnete individul i i dirijeaz aciunile ctre dou scopuri diametral opuse, sfrind n impas i apragmatism. n contrast, la debutul bolii, se poate constata o energie deosebit dirijat ctre scopuri anormal motivate, avnd drept consecin exprimarea florid a simptomelor. Aceste activiti sunt percepute ca bizare, anormale de ctre cei din jur i l aduc pe pacient n opoziie cu normele morale, culturale sau legale caracteristice societii din care face parte.

Depersonalizarea i derealizarea
Pacienii schizofreni pierd contactul cu propriul Eu. Sunt nelinitii i preocupai, au dubii asupra identitii propriei persoane. Pot avea senzaia c nucleul fundamental al identitii este mort, vulnerabil sau se schimb ntr-un mod misterios, independent de voina lor. Pacienii sunt covrii de acest sentiment, atitudinea este de perplexitate i ncearc s-i explice sensul existenei prin prisma acestor fenomene de depersonalizare. Derealizarea este sentimentul ciudat trit de ctre bolnav prin care acesta are impresia de schimbare a lumii nconjurtoare. Lumea din jur pare schimbat, ostil, prinii nu mai sunt la fel, prietenii i cunoscuii au alte fee, toate persoanele au fost nlocuite cu intrui, cu extrateretri. n consecin, pacientul se retrage din lumea real i se concentreaz asupra propriei realiti, dominate de idei ilogice i egocentrism. Aceste fenomene contureaz autismul pacientului schizofren.

Alte simptome
Contiina bolii lipsete ntotdeauna n schizofrenie (anosognozie). Pacientul neag faptul c este bolnav sau anormal i insist asupra veridicitii ideilor delirante i a halucinaiilor. n alte cazuri, poate recunoate c este altfel fa de cei din jur, poate afirma c este anormal sau chiar bolnav, dar nu percepe adevrata dimensiune a procesului patologic i repercusiunile acestuia asupra activitilor sale i a vieii de zi cu zi. Poate refuza tratamentul sau se poate supune docil, dar dezinteresat.
Semnele minore neurologice, fr focalizare, apar la o proporie semnificativ de pacieni i include tulburri ale stereognoziei, dermografism, tulburri de echilibru uoare, tulburri proprioceptive. Dei semnificaia clinic este neclar, prezena acestor semne reflect disfuncia ariilor de coordonare motorie, integrarea senzorial i ndeplinirea comenzilor motorii complexe.
Pacienii schizofreni pot prezenta micri oculare anormale evideniate la focalizarea privirii asupra unui obiect n micare. Unii experi consider c aceste anomalii reprezint un marker biologic pentru schizofrenie, deoarece este frecvent ntlnit la pacienii aflai n faza de remisiune, la cei cu tulburare schizotipal a personalitii i la rudele schizofrenilor fa de populaia general. Au fost raportate i alte anomalii ale focalizrii vizuale.
Unii pacieni pot acuza tulburri de somn sau ale activitii sexuale. S-au constatat o serie de anomalii ale activitii bioelectrice n timpul somnului, cea mai frecvent ntlnit i documentat fiind scderea somnului delta cu diminuarea stadiului 4. Schizofrenii de obicei sunt lipsii de interes pentru activitile sexuale. Au fost raportate tulburri imunologice la bolnavii schizofreni.

Abuzul de droguri i fumatul
Sunt entiti comorbide frecvent ntlnite n schizofrenie. Pacienii care consum droguri au o complian la tratament deficitar, rate nalte de reinternare, rspuns terapeutic i ameliorare sczut n comparaie cu ceilali schizofreni. Unii cercettori cred c abuzul de droguri ntlnit la schizofreni reprezint o tentativ de auto-medicaie, n scopul contracarrii efectelor secundare sau adverse ale terapiei neuroleptice (de exemplu akinezia) sau pentru a combate abulia i dispoziia neplcut. Fumatul este, de asemenea, o condiie frecvent, trei schizofreni din patru fiind fumtori nrii. Arsura tabacic a pielii de la nivelul falangelor constituie un semn valoros n diagnosticul formelor cronicizate de schizofrenie.

n prezent, se pune n baza satisfacerii fie a (criterii europene), fie a (criterii americane) i care n linii mari sunt:

1. Cel putin doua dintre urmatoarele criterii definesc tulburarea, iar un singur criteriu o face probabila (se exclud fenomenele consecutive abuzului si sevrajului la alcool sau alte toxicomanii).
a. Ganduri transmise de la distanta, insertia sau furtul ideilor.
b. Idei delirante de influenta sau control, alte idei delirante bizare, deliruri multiple.
c. Alte deliruri decat cele de persecutie sau gelozie cu durata mai mare de o luna.
d. Idei delirante de orice tip insotite de halucinatii pentru cel putin o saptamana.
e. Halucinatii auditive care comenteaza actele pacientului sau comportamentul acestuia, voci care converseaza.
f. Halucinatii verbale nonafective care comunica cu pacientul.
g. Halucinatii de orice tip pe parcursul zilei, timp de zile sau intermitente care dureaza cel putin o luna.
h. Tulburari ale gandirii acompaniate de afecte tocite sau inadecvate, deliruri, halucinatii de orice tip sau comportament marcat dezorganizat..
2. Unul dintre urmatoarele criterii:
a. Episod actual care dureaza cel putin doua saptamani de la debutul modificarilor notabile in conditia obisnuita a pacientului.
b. Subiectul a prezentat episoade maladive cu durata de cel putin doua saptamani, pe parcursul carora a indeplinit criteriile de mai sus, interepisodic constatandu-se fenomene reziduale (de exemplu retragere sociala marcata, afecte tocite sau inadecvate, tulburari de forma ale gandirii, idei si perceptii neobisnuite).
3. Se vor exclude cazurile in care simptomatologia indeplineste criteriile probabile pentru o tulburare afectiva.

Toate cele trei categorii de mai sus sunt necesare pentru diagnostic.

Pot facilita i orienta ctre diagnosticul de schizofrenie, fr a reprezenta ns criterii obligatorii:
a. Necasatorit.
b. Insertie sociala deficitara premorbid.
c. Antecedente heredo-colaterale de schizofrenie.
d. Debut inainte de varsta de 40 de ani.

n funcie de predominana unor anumite semne i simptome se descriu mai multe de schizofrenie:
1. (schizofrenia dezorganizat) se caracterizeaz prin discurs i comportament dezorganizat, afecte tocite sau neadecvate, absena comportamentului catatonic. Ideile delirante i halucinaiile, dac sunt prezente, sunt fragmentare, spre deosebire de forma paranoid. Tipic, hebefrenia are un debut n adolescen, cu dezvoltarea insidioas a unei abulii, tocire afectiv, deteriorarea habitudinilor, afectare cognitiv, delir i halucinaii. Aspectul clinic al acestor pacieni este de copil ntng.
2. este tipul de schizofrenie n care domin cel puin dou fenomene: fie imobilitate motorie de tip stupuros (sau cataleptic), fie agitaie extrem. n viziunea ICD 10 schizofrenia catatonic se caracterizeaz prin predominana tulburrilor psihomotorii care pot alterna ntre extreme: de la stupor i negativism la hiperkinezie i agresivitate. Flexibilitatea ceroas este o caracteristic a acestei forme clinice de schizofrenie (meninerea membrelor i a corpului n poziii impuse din exterior). Atitudinile i posturile impuse pot fi meninute pentru lungi perioade.
3. a schizofreniei se caracterizeaz prin predominana n tabloul clinic a elementelor halucinator-delirante. Existena preocuprilor i convingerilor delirante i/sau halucinaiilor auditive domin ntregul aspect clinic. Comportamentul i discursul dezorganizat precum i tocirea afectiv sunt mai puin pregnante. Spre deosebire de alte forme, pacienii cu schizofrenie paranoid au o vrst mai avansat la debut, o funcionare mai bun premorbid i un prognostic mai favorabil. Au anse mai mari s se cstoreasc i s se integreze socio-ocupaional n comparaie cu ceilali schizofreni.
4. a schizofreniei include strile ce ntrunesc criteriile diagnosticului general pentru schizofrenie dar nu sunt conforme cu nici unul dintre subtipurile de mai sus sau manifest trsturi comune mai multor tipuri, fr o clar predominan a unui set particular de caracteristici diagnostice.
5. a schizofreniei este o tulburare rar, n care exist o dezvoltare insidioas i progresiv a unor bizarerii comportamentale, incapacitatea de a ndeplini cerinele societii i diminuarea global a performanelor. Ideile delirante i halucinaiile nu sunt evideniabile i tulburarea nu este att de evident psihotic ca subtipurile hebefrenic, paranoid i cataton de schizofrenie. Deteriorarea social devine manifest, i poate urma apoi vagabondajul iar pacientul devine treptat absorbit n sine, inactiv i lipsit de el.
6. a schizofreniei se ntlnete la pacienii care nu mai prezint simptome psihotice proeminente dar care au fost diagnosticai n trecut cu una din formele hebefrenice, catatonice sau paranoide de schizofrenie. Sunt prezente n continuare manifestrile caracteristice bolii, ns mult atenuate.

Tratamentul schizofreniilor

 
See Also
Caderea parului - tratata cu produse naturale
Analize de laborator
Colita ulcerativa - tratata cu produse naturale